Medicamento negado pelo plano de saúde: descubra o que fazer

Após ter o medicamento negado pelo plano de saúde, é fundamental saber o que fazer para exigir seus direitos e, assim, garantir um tratamento adequado.

Neste artigo, explico tudo isso para você, incluindo os motivos frequentes das negativas e os procedimentos para buscar a reversão dessa decisão do plano.

Por que os planos de saúde negam medicamentos?

A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é um problema bem comum que, infelizmente, impacta milhares de consumidores. 

E é exatamente por isso que é fundamental entender as razões por trás dessas negativas para que você possa se proteger e buscar seus direitos. 

A seguir, entenda os diversos fatores que contribuem para essa situação.

Medicamentos fora do rol da ANS 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. 

No entanto, muitos medicamentos, especialmente os mais novos e de alto custo, não estão descritos nessa lista, então essa é uma das principais justificativas para a negativa de cobertura. 

É importante ressaltar que a ausência do medicamento no rol não significa necessariamente que o plano pode negar a cobertura, especialmente se houver prescrição médica e evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento.

Medicamentos experimentais

Às vezes, os planos de saúde negam a cobertura de medicamentos considerados experimentais, ou seja, aqueles que ainda não possuem registro na Anvisa ou que estão em fase de testes clínicos. 

No entanto, em casos de doenças graves e sem alternativas terapêuticas, a Justiça tem entendido que deve ocorrer a cobertura, desde que haja laudo médico e evidências científicas que justifiquem o uso do medicamento.

Falta de cobertura contratual 

A interpretação das cláusulas contratuais é outro motivo de negativas. 

Alguns planos de saúde alegam que determinados medicamentos não estão previstos no contrato, seja por exclusão explícita ou, ainda, por interpretação restritiva das cláusulas de cobertura. 

Portanto, é fundamental que você leia atentamente o contrato antes de contratar o plano e, também, busque orientação jurídica em caso de dúvidas ou negativas abusivas.

Uso off-label de medicamentos

O uso off-label ocorre quando um medicamento é prescrito para uma finalidade diferente daquela para a qual foi aprovado pela Anvisa. 

Nesse caso, os planos de saúde podem negar a cobertura alegando que o uso off-label não está previsto no contrato ou no rol da ANS. 

No entanto, a Justiça tem entendido que a cobertura pode ser obrigatória se houver prescrição médica e evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento para a finalidade prescrita.

Medicamentos de alto custo 

Os medicamentos de alto custo, como os utilizados no tratamento de doenças raras ou oncológicas, representam um desafio para os planos de saúde devido ao seu impacto financeiro. 

Assim, nesses casos, a negativa de cobertura é bastante comum, mas você pode buscar seus direitos na Justiça, especialmente se houver prescrição médica e evidências científicas que justifiquem o uso do medicamento.

Outras possíveis negativas dos planos de saúde

Além das razões que mencionei, outras justificativas para a negativa de cobertura incluem a falta de registro do medicamento na Anvisa, ausência de prescrição médica detalhada, alegação de que o tratamento é experimental ou estético, entre outras. 

Por isso, é importante que você esteja atento aos seus direitos e busque orientação jurídica em caso de dúvidas ou negativas abusivas.

Medicamento negado pelo plano de saúde: quais são seus direitos? 

Após a negativa de cobertura de medicamentos, é fundamental que você conheça seus direitos e saiba como agir. 

Isso porque a legislação brasileira garante vários direitos aos pacientes, incluindo a cobertura de medicamentos essenciais para o seu tratamento.

Direito à informação 

Os planos de saúde são obrigados a fornecer aos consumidores informações transparentes e detalhadas sobre as razões da negativa de cobertura. 

Desse modo, a negativa deve ser feita por escrito, com linguagem acessível e justificativa técnica, para o paciente entender os motivos da recusa e buscar seus direitos.

Cobertura de medicamentos essenciais

Os medicamentos considerados essenciais para o tratamento de doenças graves ou para a manutenção da vida devem ser cobertos pelos planos de saúde, mesmo que não constem no rol da ANS ou que sejam considerados experimentais. 

Nesse caso, a Justiça tem entendido que o direito à saúde prevalece sobre as questões contratuais ou administrativas.

Casos em que a Justiça garante a cobertura

A Justiça tem sido uma importante aliada dos consumidores na luta pela cobertura de medicamentos. 

Inclusive, inúmeros casos de negativas abusivas foram revertidos por decisões judiciais, que reconheceram o direito dos pacientes à saúde e à vida. 

Por consequência, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de garantir a cobertura de medicamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam no rol da ANS ou que sejam utilizados off-label.

Quais as leis sobre o direito à saúde?

O direito à saúde é garantido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor. 

A Lei n.º 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, também estabelece direitos e deveres para as operadoras e os consumidores. 

Então é fundamental que você conheça a legislação e busque orientação jurídica em caso de dúvidas ou negativas abusivas.

Passo a passo: o que fazer diante da negativa do plano de saúde? 

Após a negativa de cobertura de medicamentos pelo plano, é fundamental que você aja de forma rápida para buscar seus direitos. 

Por isso, a seguir, vou te orientar sobre as medidas que devem ser tomadas:

Solicitar a negativa por escrito

O primeiro passo é solicitar ao plano de saúde a negativa por escrito, com justificativa técnica e linguagem acessível. 

Esse documento é fundamental para contestar a negativa e buscar seus direitos na Justiça ou em órgãos de defesa do consumidor.

Reunir documentação médica completa

É fundamental reunir toda a documentação médica relacionada ao tratamento, incluindo prescrição médica detalhada, exames, laudos e histórico do tratamento. 

Essa documentação será utilizada para comprovar a necessidade do medicamento e a eficácia do tratamento.

Reclamar na ANS e nos órgãos de defesa do consumidor 

Você pode registrar reclamações na ANS e em órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, para denunciar a negativa abusiva e buscar seus direitos. 

Esses órgãos podem auxiliar na mediação entre paciente e plano de saúde ou na abertura de processos administrativos.

Buscar orientação jurídica especializada

A orientação de um advogado especializado em direito da saúde é fundamental para analisar o caso, orientar você sobre seus direitos e buscar a melhor estratégia para garantir a cobertura do medicamento. 

Esse profissional poderá auxiliar na elaboração de documentos, na negociação com o plano de saúde ou na abertura de processos judiciais.

Ação judicial: como entrar com um processo? 

A ação judicial é uma das alternativas para garantir a cobertura de medicamentos negados pelos planos de saúde. 

O processo pode ser iniciado com um pedido de liminar ou tutela de urgência, que visa garantir o acesso ao medicamento de forma imediata.

O que é uma liminar/tutela de urgência e como solicitar

A liminar ou tutela de urgência é uma decisão judicial provisória que visa garantir o direito do paciente enquanto o processo principal é julgado. 

Para solicitar a liminar, é necessário apresentar ao juiz provas da necessidade do medicamento e do risco de dano irreparável em caso de demora no tratamento.

Documentos necessários para o processo 

Para iniciar o processo judicial, é necessário reunir alguns documentos, como a negativa por escrito do plano de saúde, a documentação médica completa, o contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades.

Para isso, o advogado poderá te orientar sobre os documentos necessários e auxiliar na sua organização.

Prevenção: como evitar a negativa no futuro? 

A prevenção é sempre o melhor caminho para evitar a negativa de cobertura de medicamentos. 

Algumas medidas podem ser tomadas por você para se proteger e garantir seus direitos:

Analisar o contrato do plano de saúde 

É fundamental ler atentamente o contrato antes de contratar o plano de saúde para conhecer as cláusulas de cobertura e evitar surpresas desagradáveis no futuro. 

Também é importante verificar se o contrato prevê a cobertura de medicamentos de alto custo, medicamentos off-label e medicamentos fora do rol da ANS.

Manter documentação médica atualizada

Manter a documentação médica atualizada e organizada é fundamental para comprovar a necessidade do medicamento e a eficácia do tratamento. 

Nesse caso, a documentação deve incluir prescrição médica detalhada, exames, laudos e histórico do tratamento.

Conhecer seus direitos e deveres

É fundamental que os consumidores conheçam seus direitos e deveres em relação aos planos de saúde. 

Por isso, informar-se sobre a legislação, o rol da ANS e as cláusulas contratuais é essencial para evitar negativas abusivas e garantir o acesso aos medicamentos necessários.

Consequências da negativa de medicamentos

A negativa de cobertura de medicamentos pode ter consequências graves para a saúde dos pacientes, além de gerar responsabilidade para os planos de saúde.

Impacto na saúde do paciente 

A interrupção ou a falta de acesso a medicamentos essenciais pode levar ao agravamento da doença, ao surgimento de complicações, à perda de qualidade de vida e, em casos extremos, à morte. 

Então é fundamental que os planos de saúde priorizem a saúde e a vida dos pacientes, em vez de questões meramente econômicas.

Responsabilidade do plano de saúde

A negativa abusiva de cobertura de medicamentos pode gerar responsabilidade civil para os planos de saúde, que podem ser condenados a indenizar os pacientes por danos materiais e morais. 

Além disso, a ANS pode aplicar sanções administrativas aos planos que descumprirem a legislação.

Conclusão

A negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é um problema grave que afeta milhares de consumidores em todo o país. 

Portanto, é fundamental que os pacientes conheçam seus direitos e saibam como agir diante de negativas abusivas. 

Então, a busca por orientação jurídica especializada e a utilização de mecanismos como a ação judicial e a reclamação em órgãos de defesa do consumidor são essenciais para garantir o acesso aos medicamentos necessários e proteger a saúde e a vida dos pacientes.