Exame negado pelo plano de saúde: descubra como reverter
Receber uma negativa do plano de saúde para um exame médico solicitado pode ser extremamente frustrante e angustiante, especialmente porque estamos falando sobre a sua saúde.
No entanto, existem medidas administrativas e judiciais para contestar essa decisão.
Neste artigo, você vai entender os motivos das negativas, quais são seus direitos, os passos detalhados para buscar a cobertura e como a legislação pode ajudar.
Continue a leitura para saber como garantir seu direito à saúde.
O plano de saúde pode negar exame solicitado pelo médico?
Em regra, não! Se o exame for solicitado por um médico que acompanha o paciente e está relacionado às necessidades do tratamento, o plano de saúde deve autorizar.
Porém, existem algumas exceções, como:
- Exames que não tenham qualquer relação com o tratamento da doença;
- Procedimentos experimentais (sem aprovação da Anvisa);
- Exames expressamente excluídos no contrato, respeitando a lei.
Importante: desde 2022, o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é considerado exemplificativo.
Portanto, o fato de um exame não constar no rol não impede sua cobertura, se houver indicação médica.
Por que os planos de saúde negam exames?
As justificativas para um exame negado pelo plano de saúde podem variar bastante, então compreender o motivo exato é o primeiro passo para contestá-lo.
As razões mais frequentes incluem:
- Não consta no rol da ANS: o plano alega que o exame não está na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Não cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT): mesmo estando no Rol, alguns exames exigem o cumprimento de critérios técnicos específicos (DUTs) para serem cobertos. A negativa pode ocorrer se o plano entender que esses critérios não foram atendidos no pedido médico.
- Período de carência: se o contrato do plano for recente, pode haver um período de carência (tempo mínimo de contribuição) para a cobertura de certos procedimentos, exceto em casos de urgência/emergência.
- Doença ou Lesão Preexistente (DLP) e Cobertura Parcial Temporária (CPT): se uma doença foi declarada no momento da contratação, pode haver restrição de cobertura (CPT) para procedimentos de alta complexidade relacionados a ela por até 24 meses. Assim, a negativa pode ser indevida se a CPT já terminou ou se não se aplica ao caso.
- Material ou técnica específica não coberta: o plano pode autorizar o exame, mas negar um material específico ou uma técnica mais avançada solicitada pelo médico, alegando falta de cobertura contratual ou não obrigatoriedade.
- Justificativa médica considerada insuficiente: o plano pode alegar que o relatório do médico não detalha de forma adequada a necessidade do exame ou não apresenta justificativa clínica.
O que fazer quando o plano de saúde nega um exame?
1. Peça a negativa por escrito
O primeiro passo é exigir que o plano de saúde forneça por escrito a justificativa para a negativa.
Isso é um direito do consumidor, garantido pelo Código de Defesa do Consumidor.
2. Consulte um advogado especialista
Com a negativa em mãos, procure um advogado especializado em Direito da Saúde.
Em muitos casos, é possível obter uma decisão judicial rápida (tutela de urgência) obrigando o plano a autorizar imediatamente o exame.
3. Ação judicial com pedido de liminar
Quando a situação é urgente, o advogado pode entrar com uma ação e pedir uma liminar, que é uma decisão rápida do juiz.
É comum que essas liminares sejam concedidas em poucas horas ou dias.
4. Reclamação na ANS e Procon
De forma paralela à ação judicial, o paciente pode abrir reclamação junto à ANS e ao Procon, gerando uma pressão extra sobre o plano de saúde.
O que a Justiça diz sobre o tema?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o plano de saúde não pode limitar o tipo de exame indicado pelo médico, salvo em situações muito específicas.
Resumo da decisão judicial:
- A indicação do médico prevalece sobre as regras internas do plano;
- A negativa imotivada gera dano moral ao paciente;
- O rol da ANS é apenas uma referência, não uma lista fechada.
Negativa de exame pode gerar indenização por danos morais?
Sim! Quando o plano de saúde nega indevidamente um exame e causa prejuízos à saúde do paciente ou sofrimento emocional, é possível pedir indenização por danos morais.
Valores de indenização podem variar conforme:
- Gravidade da doença
- Urgência do exame
- Dano causado ao paciente
Conclusão
Ter um exame negado é injusto e pode colocar sua saúde em risco. Mas a boa notícia é que a lei está do seu lado.
Se o seu plano de saúde negou um exame essencial, não aceite a resposta sem lutar.
Procure um advogado especialista em plano de saúde e busque seus direitos o mais rápido possível. Sua saúde não pode esperar!
